局机关各科室、各分局、各县（市）医保局、市社保局：

       根据国务院、省人民政府和清远市人民政府关于推广随机抽查规范事中事后监管的文件精神和《清远市2019年度“双随机、一公开”监管工作要点》要求，我局制定了《清远市医疗保障局“双随机、一公开”抽查工作实施细则(试行）》，现予印发，请认真贯彻执行。

                                                                                                                                                                            清远市医疗保障局      

                                                                                                                                                                       2020年3月30日 

清远市医疗保障局“双随机、一公开”抽查工作细则（试行）

       第一章  总则 

       第一条  为全面推行“双随机、一公开”抽查工作，完善医保基金监管方式，加大对医疗保障违法违规行为的打击力度，根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》《清远市人民政府办公室关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》等有关法律及规定，结合工作实际，制定本细则。

       第二条  本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指清远市医疗保障局依据法律、法规及有关医保政策文件实施行政检查时，采取随机抽取监管对象、随机选派执法人员并及时公开抽查结果的抽查活动。

       第三条  清远市医疗保障局依法对定点医疗机构及零售药店（以下统称监管对象）涉及医保待遇、医保基金支出、药品招标采购、基本医疗服务项目等事项实施行政检查时，适用本细则。

       第四条  “双随机、一公开”抽查工作应当坚持依法实施、规范透明、注重实效的原则，确保抽查工作依法有序开展。

       第五条  基金监管科（简称监管科）负责牵头本市医疗保障领域“双随机、一公开”抽查工作，统筹协调双随机抽查工作的制度机制建设和年度抽查工作计划的制定，组织实施“双随机、一公开”抽查。

       各相关科室按照职责要求配合开展“双随机、一公开”有关工作。

       第二章  抽查管理

       第六条  监管科应当制定年度抽查工作计划，并报局分管领导批准印发，年度抽查工作计划按照有关规定录入市监管服务信息化平台。未列入年度抽查工作计划的，不得擅自对外开展“双随机、一公开”检查。

       年度抽查工作计划应向社会公开，包括抽查计划名称、抽查类型、抽查事项、抽查对象范围、计划开展时间等内容。

       第七条  随机抽查事项清单由监管科负责制定，实行动态管理，并按照有关规定录入市监管服务信息化平台。

       第八条  随机抽查事项清单要明确抽查依据、抽查主体、抽查对象、抽查内容、抽查比例和频次、抽查方式等内容。

       第九条  完善随机抽查监管对象和执法人员名录库。根据法律法规和部门职责，将具有执法资格并从事相关监管和执法的工作人员纳入执法人员名录库，在录入执法人员基本信息的基础上，可根据实际按照执法资质、业务专长等进行分类标注。对随机抽查监管对象和执法人员名录库实施动态管理。

       第三章  抽查实施

       第十条  随机抽查分为不定向抽查和定向抽查。

       不定向抽查是指对抽取对象不设定条件，采取随机抽取方式，确定被检查对象，并对其实施的监督检查。

       定向抽查是指根据本级人民政府和上级部门检查的要求、社会关注的热点难点、大数据分析的风险点等情况，随机抽取检查对象，对其实施的监督检查。

       第十一条  结合随机抽查事项清单规定，原则上应当每年开展随机抽查2次。

       根据我市监管实际情况，合理确定随机抽查的比例和频次，既保证必要的抽查覆盖面和工作力度，又防止检查过多和执法扰民。对投诉举报多或者有严重违法违规记录的重点区域、重点领域的监管对象，可以适当增加抽查比例和频次。

       第十二条  在具体实施抽查前，应将抽查方案向社会公开。抽查监管对象名单，应当按照抽查比例等条件从监管对象名录库中随机抽取，并从本级执法人员名录库中随机匹配执法人员。

      随机抽取的执法人员无法独立完成抽查事项的，由执法人员所在部门选派专业人员协助指导完成抽查工作。

       被随机选派的执法人员与被监管对象有利害关系的，应当予以回避并重新指派执法人员。

       第十三条  清远市医疗保障局可根据实际情况邀请律师顾问、人大代表、政协委员、新闻媒体等现场参与和监督执法。

       第十四条  在实施检查时，应当依据法律法规的规定行使职权，严格依照抽查事项清单进行，执法检查人员不得少于2人。

       第十五条  开展抽查时，可以依法采取书面检查、实地核查等手段。

       第十六条  执法人员对监管对象检查结束后，应当及时填写监督检查记录表，由监管对象现场陪同人员签字或者盖章确认；无法取得签字或者盖章的，应当注明原因。

       执法人员应结合实际情况中可能存在的执法风险，采取拍照、录像等方式记录现场检查情况，实现监管数据可保留，监管痕迹可查询，最大限度提高监管执法效率、降低执法风险、增强执法公正性。

       第四章  抽查结果处理

       第十七条  “双随机、一公开”检查结果应当按照有关规定向社会进行公示，并录入市监管服务信息化平台。

       第十八条  执法人员在“双随机、一公开”抽查中有下列情形之一的，应当按照有关规定追究责任：

       （一）未按要求进行抽查检查,造成不良后果的；

       （二）未依法及时公示抽查检查结果，造成不良后果的；

       （三）不执行或者拖延执行抽查任务的。

       第五章  附则

       第十九条  清远市医疗保障局在遵守本细则的基础上，可以结合抽查事项的特殊要求，制定具体实施方案。

       第二十条  根据随机抽查事项清单的变动情况和医保监管工作需要，可以对本细则进行修订。

       第二十一条  国家、省另有规定的，从其规定。

       第二十二条  本细则由市医疗保障局基金监管科负责解释。

       第二十三条  本细则自印发之日起实施。

       附件：1.清远市医疗保障局随机抽查事项清单

                 2.清远市医疗保障局抽查检查记录表

附件1

清远市医疗保障局随机抽查事项清单

抽查项目：2个

附件2

清远市医疗保障局抽查检查记录表

（定点医疗机构）

定点医疗机构负责人或陪同检查人员（签名、盖章）：                   

检查人员签名：                                                  

（此表一式两联，检查组及定点医疗机构各执一联）

清远市医疗保障局抽查检查记录表

（定点零售药店）

定点零售药店负责人或陪同检查人员（签名、盖章）：                 

检查人员签名：                                                 

（此表一式两联，检查组及定点零售药店各执一联）