2022年在县委、县政府的正确领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，连南医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府的工作部署，坚定履行医保部门的职责使命，切实保障和改善民生，确保基金安全和正常运行，各项工作取得了一定的成绩，现将2022年工作总结如下：

　　一、亮点成绩

　　顺利完成年度参保征缴工作。根据清远市医疗保障局的2022年度征缴工作的要求，连南全县完成基本医疗保险参保151510人，其中城乡居民医疗保险参保129402人，职工医疗保险参保22108人，达到全省平均水平，参保率在全市各县、区排名第4。

　　二、2022 年全年工作情况

　　（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作。始终牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，完善党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆。   

　　（二）严格落实新冠感染疫情防控常态化工作。严格落实新冠感染疫情防控常态化工作。一是抓好干部及家属疫情防控工作；二是明查暗访定点医药机构，落实落细疫情防控常态化监管医疗保障服务工作；三是安排工作人员参加到防控点开展疫情防控督查工作；四是履行好部门职责及时复核全县“应检尽检”核酸检测人员信息，做好我县医疗机构核酸检测费用结算工作。

　　（三）持续开展打击欺诈骗保。一是今年5月份对清远市医保局反馈的9家定点医疗机构2021年医保结算违规数据3448条进行核实查验，确认全县定点医疗机构违规使用医保金共24.38万元，其中：一级医疗机构8家，违规使用基金1.27万元；二级医疗机构1家，违规使用基金23.11万元。6月份，责成医疗机构退回违规使用基金24.38万元。8月份，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对2021年在国家医保信息平台智能监管子系统医保结算违规造成医疗保障基金损失超500元/月的三家定点医疗机构予以行政立案调查并作出行政处罚，罚款共23.57万元。同时对2022年上半年的医疗数据进行自查自纠，促进了医疗机构规范诊疗。二是开展定点零售药店全覆盖检查。对全县37家定点零售药店落实疫情防控常态化措施、医保电子刷卡使用情况、医保个账规范使用情况等进行全覆盖检查，促进了定点药店医保基金使用监督管理工作。三是及时处理医保稽核问题。对县社保局稽核中发现上报的涉嫌骗取医保基金的4名外伤病人和1宗举报案件进行及时处理，成功追回医保基金2.45万元。其中1宗举报案件由于数额较大，于8月12日按规定移送公安机关处理。

　　（四）启动职工门诊共济保障。《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》于2022年9月1日正式实施，门诊共济实施细则坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。统筹区内职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下医疗卫生机构支付比例为 85%，选定二级医疗卫生机构为 70%，选定三级医疗卫生机构为 55%，退休人员支付比例相应提高 5%。参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构）就诊的，不设年度最高支付限额；在本人备选二级及以上定点医疗机构就诊的，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为 400 元。当前连南共计21946人享受门诊共济待遇。

　　（五）实施新生儿参保缴费政策。根据《广东省医疗保障局、广东省财政厅、国家税务总局广东省税务局关于印发<广东省基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》粤医保函[2021]第333号文件的规定，从2022年1月1号开始，新生儿的监护人须在其新生儿出生90天内以新生儿的真实姓名和有效身份证明到属地医疗保障经办机构为新生儿办理参保登记，并按规定缴纳出生当年的城乡居民医疗保险费。为做好新生儿参保缴费工作，我局专门印制新生儿参保登记和缴费新政策宣传折页10000份，由各医疗机构及镇村发放到新生儿监护人手中，高质量完成了新生儿参保登记工作，2022年1-6月份，连南参保登记新生儿760人，超过常住人口新生人数，新生儿参保缴费得到落实。

　　（六）落实药品耗材集中采购。按照药品和医用耗材集中采购规定，组织和指导9家定点医疗机构开展药品和医用耗材报量采购12批次，并根据清远市2021年度医疗机构药品和医用耗材采购考核情况，组织开展对9家定点医疗机构的复核工作，其中药品采购有7家定点医疗机构平台采购率达到98%以上，余下2家未达标；医用耗材平台采购率仅有1家定点医疗机构达到90%以上，耗材平台采购率仍有待提高。9月份，结合《县纪委监委专项整治医疗保障基金监管领域突出问题的工作方案》安排，联合县纪委监委、县卫健局等对全县公立医疗机构开展了“医用耗材招标采购领域价格畸高问题”专项整治，现场检查医疗机构医用耗材招标采购相关材料，并抽查部分耗材品种采购情况，目前此项工作还在进行中。

　　（七）落实医疗救助政策兜底民生保障。截至2022年11月，在医疗机构“一站式”结算平台上落实救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口共23388人次，结算支付医疗救助资金803.72万元；线下受理因病致贫人口的医疗救助121宗，审批通过94人，发放医疗救助资金224.93万元。

　　（八）畅通信息渠道致力乡村振兴发展。积极主动做好困难群体关于医疗保障的政策告知，今年编制印发《困难群众及特殊人员救助政策》10000份，发放到各镇村经办部门以及困难群体家庭中，畅通医疗保障、医疗救助信息渠道，及时落实医保政策，致力乡村振兴发展。与民政、残联、卫生健康局、农业农村局等部门密切对接，定期通报信息，及时收集本辖区困难群体等各类特殊人员情况，共同做好困难群体兜底保障工作。

　　（九）深入学习宣传贯彻习近平法治思想，积极推进法治建设工作。通过集中学习与自学等多种方式，组织干部职工学习习近平法治思想的重大意义、思想内涵等重要内容，全面提升全局干部职工法治意识。一是把学习宣传贯彻习近平法治思想作为一项重要政治任务来抓，切实增强学习宣传贯彻习近平法治思想的自觉性；二是把习近平法治思想学习教育与普法宣传结合起来，根据本部门职能职责，广泛深入持续地开展《中华人民共和国宪法》《民法典》《行政处罚法》等法律法规的学习宣传教育，切实提高学习教育的针对性，把握正确方向，创新方式方法，增强宣传教育实效；三是党员领导干部带头坚决贯彻落实党中央关于全面依法治国的重大决策部署，尊崇法治、敬畏法律，坚持依法办事，善于运用法治思维、法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险，切实增强依法办事能力。

　　（十）积极开展禁毒宣传活动。一是利用结对帮扶走访向挂扶村村民宣传禁毒知识，发放禁毒宣传资料。二是结合医疗救助审核进村入户和对两定机构开展日常检查等业务工作，向村民和机构工作人员宣传禁毒知识，发放禁毒宣传资料。三是通过单位内部禁毒宣传，增强干部职工珍爱生命、远离毒品的意识。通过禁毒宣传进农村、进社区、进单位，今年以来，共开展禁毒宣传活动41场次，发放禁毒宣传资料1000余份，调动群众参与禁毒、抵制毒品的积极性，有效提高群众对各类毒品的防御能力，形成全民关注、全民参与禁毒工作的良好氛围，在强化全民禁毒教育等方面发挥了积极的作用。

　　三、存在问题

　　（一）工作人员不足。全县参保人15万多，医保定点医疗机构9家，定点零售药店37家。但医保局仅5个行政编制，除班子外，办公室1人，业务股2人，工作人员人手严重不足。

　　（二）工作衔接不够到位。县级医保服务中心尚未成立，具体医保经办业务仍由县社保局负责，镇一级无医保对口单位，镇级医保工作由镇人社所承接， 医保经办工作衔接不够到位，影响工作推进。

　　四、2023年工作计划

　　（一）深入学习贯彻落实党的二十大精神。把学习贯彻落实党的二十大精神作为当前和今后一段时期的重要政治任务，充分认识学习宣传贯彻党的二十大精神的重大意义和广泛内涵，用党的二十大精神武装头脑，全面提升干部职工思想政治意识。

　　（二）全面加强党建和党风廉政建设工作，以党建工作促医保工作全面发展。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神，严格落实党风廉政建设主体责任制度，严明政治纪律和政治规矩，着力深化理论武装，加强理论学习，深入学习贯彻习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神，扎实推进党史学习教育工作，坚持党建工作和业务工作一起谋划、一起部署、一起落实、一起检查，有效发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，以党建工作促医保工作全面发展。

　　（三）进一步加强医保基金监管工作。持续开展打击欺诈骗保专项工作，切实维护基金安全，联合社保、卫健、审计、纪检监察等部门对全县定点医药机构、经办机构进行全覆盖监督检查，创新医保监管模式，规范定点医药机构医保服务，切实维护医保基金安全。一是加强基金监管执法队伍建设，组织开展业务培训，不断提高执法水平。二是创新监管模式，启用电子智能监管系统进行监管，积极实践网上监督执法，规范行政检查和行政执法行为。三是坚持全覆盖检查，在智能监管大数据动态监管的基础上，组织自查自纠、抽查检查全覆盖，实现全领域、全方位、全流程监管。

　　（四）进一步推进医保电子凭证推广应用。根据清远市医疗保障局《关于全面开展医保电子凭证激活和应用推广工作的通知》（清医保待[2021]40号）的要求，全面推进医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，向全县各镇、各定点医疗机构、各定点零售药店、各有关单位宣传医保电子凭证推广和应用工作，提高我县医保电子凭证激活量和使用量，让广大参保人更好地享受医保电子凭证的便利性，切实将便民惠民服务事项做实、做好、做到位。  

　　（五）抓好2023年城乡基本医疗保险参保宣传及缴费工作。2023年度城乡居民医保征缴自10月份启动，及时召开全县动员大会，对2023年度城乡居民医保缴费标准、缴费时间和方式等政策进行广泛宣传，利用乡村大喇叭、宣传媒体、微信工作群、粤政易工作群以及各村居委家族群、亲友群等多种方式、多层次进行宣传，促使医保政策进村入户，家喻户晓，提高群众参保意识和自觉行动，确保应保尽保，切实保障人民群众身体健康和切身利益。

　　（六）继续强化药品耗材集中采购日常监管工作。加强集中采购药品和耗材日常监管工作，密切跟踪本辖区内医疗机构在平台采购情况，定期监测医院的回款情况，对不及时回款的医疗机构发出提醒函、约谈及督促警告。通过严格执行集采考核，并应用智能系统加强对药品和医用耗材采购的监督，保障药品和医用耗材的质量和价格平稳，切实保障患者的利益。

　　（七）进一步加强医保工作业务培训工作。分层次、分类别组织开展医保业务培训，加强医保队伍建设，打造专业化、高素质医保队伍，不断提升医保工作质量。

　　（八）进一步做好常态化疫情防控工作。严格落实省、市、县关于新冠感染工作的要求，深入学习习近平总书记关于新冠感染疫情防控的重要讲话精神，坚决贯彻落实习近平总书记重要讲话和一系列重要指示精神，牢记人民利益高于一切，紧密结合岗位职责，准确把握疫情变化，不断完善防治举措，从自身做起，切实履行医保部门的使命担当。

　　（九）加快筹建县级医保服务中心。积极筹建县级医保服务中心，充实我县医保力量，尽快承接县级医保经办业务，推进全县医保工作健康发展。

　　　　                    连南瑶族自治县医疗保障局  

　　　　                         2022年11月15日