2022年，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平法治思想，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神和党的二十大精神，严格落实中央和我省法治建设“一规划两纲要”及《连南瑶族自治县2022年法治政府建设工作要点》，扎实推进连南法治政府建设，为医疗保障领域高质量发展营造良好的法治环境。现将2022年以来开展法治政府建设的情况报告如下：

一、学习贯彻习近平法治思想和党的二十大精神等情况

（一）强化组织领导，法治建设常抓不懈

为把法治建设工作落到实处，积极推进我局法治建设工作，局领导高度重视依法行政工作，成立我局依法行政工作领导小组及办公室，组长由主要领导担任，分管领导任副组长，局各股室负责人为成员。办公室设在局办公室，负责依法行政日常工作。充分发挥党支部领导核心作用，做到依法行政工作和业务工作同规划、同部署。

（二）深入学习宣传贯彻习近平法治思想

根据《关于进一步做好学习宣传贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神的通知》要求，我局结合本单位实际，采取集中学、自学和下基层等方式，积极开展学习宣传活动，推动习近平法治思想深入人心、落地生根。

1.开展集中学习。5月26日，县医保局召开干部职工会议，局长丁卫月同志结合央广网发布的《习近平法治思想是全面依法治国的根本遵循和行动指南》文章，从习近平法治思想的重大意义、思想内涵等方面进行重温学习。同时强调，一是要提高认识，要把学习宣传贯彻习近平法治思想作为一项重要政治任务来抓，切实增强学习宣传贯彻习近平法治思想的自觉性；二是要加强学习，把习近平法治思想学习教育与普法宣传结合起来，根据本部门职能职责，广泛深入持续地开展《中华人民共和国宪法》《民法典》《行政处罚法》等法律法规的学习宣传教育，切实提高学习教育的针对性，把握正确方向，创新方式方法，增强宣传教育实效；三是党员领导干部要带头坚决贯彻落实党中央关于全面依法治国的重大决策部署，尊崇法治、敬畏法律，坚持依法办事，善于运用法治思维、法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险，切实增强依法办事能力。

2.开展自学。结合国家工作人员学法考试系统学习任务，重点学习习近平法治思想的重要讲话和重要论述。转发《求是》杂志刊发习近平总书记关于法治思想和全面依法治国的重要文章，从文章中的不同角度深刻阐释习近平法治思想中提高学习成效。

3.开展基层宣传。5月25日，县医保局深入挂扶村开展习近平法治思想宣传活动，县医保局副局长李志强同志主持，医保局领导班子及全体党员、石坑崀村委班子及党员共11人参加了活动。会上，李志强同志领学习了习近平法治思想的思想内涵和核心要义，全与会人员进一步加深对习近平法治思想背景、内容和意义的认识理解，吃透习近平法治思想基本精神，准确把握核心要义。县医保局局长丁卫月同志在会上强调，要深刻认识学习习近平法治思想的重要性，切实增强学习贯彻的思想自觉、政治自觉和行动自觉，做到学思用贯通、知信行合一，切实把习近平法治思想贯彻到平时工作中，推动习近平法治思想深入人心、落地生根。

（三）深入学习党的二十大精神

县医保局多次召开专题工作会议，组织干部职工深入学习党的二十大精神。通过学习，局长丁卫月重点指出党的二十大报告第九部分“增进民生福祉，提高人民生活质量”中的内容，提到“要健全社会保障体系，扩大社会保险覆盖面，推动基本医疗保险，失业保险，工伤保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。加快完善全国统一的社会保险公共服务平台，健全社保基金保值增值和安全监管体系，健全分层分类的社会救助体系”这就是医疗保障工作的航标。县医保局要根据职能职责，扎实做好医疗保障政策宣传，努力实现应保尽保，保障全县人民群众的身体健康和生命安全；要加快推进医保支付方式制度改革，实施医疗保障待遇清单制度，规范经办服务管理；要推动脱贫攻坚和乡村振兴有效衔接，为脱贫户和因病致贫返贫人员兜牢底线；要加强医疗机构药品和医用耗材集中招标采购管理，大力整治医药购销领域不正之风；要加强医疗保障基金使用监督管理，持续发力严厉打击欺诈骗取医保基金行为，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，切实维护基金安全。

（四）认真学习宣传贯彻新施行、新修订法律法规

根据县司法局《关于开展新行政处罚法学习的通知》要求，我局于6月30日组织全体干部职工集中学习了新行政处罚法，邀请法律顾问唐律师进行授课培训。局长丁卫月要求本单位业务股室和执法人员要根据新法规定的行政处罚定义、种类及其在行政管理领域中的具体表现，认真梳理本单位实施的行政处罚及其依据。没有法律、法规、规章依据的，不得继续实施。有法律、法规、规章依据的，在新法施行后，严格按照新法的规定实施。及时、准确、完整公示行政处罚信息，坚持行政处罚全过程记录，重大行政处罚决定应当经过法制审核人审核。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，推进法治政府建设的主要措施和成效

（一）加强制度建设，规范依法行政。

1.深入贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，2022年6月1日起在全市定点医疗机构全面启用“人脸识别”智能监控系统，正式考核医院住院病人识别签到任务，杜绝冒用他人身份住院、挂床住院的情况发生。

2.根据《广东省医疗保障局广东省公安厅转发〈国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知〉的通知》与公安部门联合，加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作。我局对涉嫌骗取医保基金的1宗举报案件进行调查处理，成功追回医保基金2.45万元。由于数额较大，于8月12日按规定移送公安机关，县公安局受理后予以刑事立案作进一步调查处理。

3.建立举报奖励制度。2022年3月1日《清远市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》正式运行，县医保局在政务网站公开举报奖励实施办法，并转发文件到各单位和医疗机构，鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，促进医疗保障基金安全运行。

4.持续深化“放管服”改革。推进医保业务不见面办理，规范经办流程、统一经办标准、优化“一站式”服务模式，优化提升窗口服务效能。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务模式，实现医疗保险、医疗救助直接刷卡、扫医保电子凭证结算。2022年1至12月，在定点医疗机构“一站式”结算平台，救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口31346人次，直接结算支付的医疗救助资金共1055.06万元；另外，审核因病致贫人员及低收入家庭对象申请医疗救助132宗,审批通过105宗，发放医疗救助资金250.21万元，有效发挥了医疗救助对困难群体的兜底保障作用。

5.加强政务公开。认真做好与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息公开工作，积极利用政府公开网站、群发短信等渠道，及时发布医疗保障政务信息、开展互动交流。

（二）强化规范执法，严格落实依法行政。

1.全面落实“三项制度”落地，加强医保基金监管工作。一是今年5月份对清远市医保局反馈的9家定点医疗机构2021年医保结算违规数据3448条进行核实查验，确认全县定点医疗机构违规使用医保金共24.38万元，其中：一级医疗机构8家，违规使用基金1.27万元；二级医疗机构1家，违规使用基金23.11万元。6月份，责成医疗机构退回违规使用基金24.38万元。8月份，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对2021年在国家医保信息平台智能监管子系统医保结算违规造成医疗保障基金损失超500元/月的三家定点医疗机构予以行政立案调查并作出行政处罚，罚款共23.57万元。同时对2022年上半年的医疗数据进行自查自纠，极大促进了医疗机构规范诊疗。二是开展定点零售药店全覆盖检查。对全县37家定点零售药店落实疫情防控常态化措施、医保电子刷卡使用情况、医保个账规范使用情况等进行全覆盖检查，促进了定点药店医保基金使用监督管理工作。三是及时处理医保稽核问题。对县社保局稽核中发现上报的涉嫌骗取医保基金的4名外伤病人和1宗举报案件进行及时处理，成功追回医保基金2.45万元。其中1宗举报案件由于数额较大，于8月12日按规定移送公安机关，县公安局受理后予以刑事立案作进一步调查。

2.在广东省执法信息公示平台公布执法人员信息和案件处理信息，全面推动行政执法公示。2022年，我局执法信息公示平台公示的行政处罚案件数为3宗，行政检查数为1宗。

3.主动公开举报投诉电话。我局通过县政府网政务公开、政务服务网、医药机构公示等形式最大范围内公开举报投诉电话，自觉接受群众和舆论监督。

（三）落实法律顾问制度。今年我局继续聘请法律专家为常年法律顾问，为我局专项检查等方面工作做到事前法律评估，指导我局行政执法工作，保障行政执法决定的合法性、合理性。

（四）推动行政机关负责人出庭应诉工作。2022年，我局行政诉讼案件0件，局主要负责人出庭应诉0次。

三、2022年法治政府建设存在的不足和原因

(一)专业人才缺乏。我局没有单独从事行政执法检查的工作人员，均为业务股室工作人员兼职，且没有人员取得国家统一法律执业资格证书。在开展法律法规适用、行政执法程序合法、案件处罚公平性审查等工作时，缺乏专业性，易造成工作被动。

(二)法律依据有待健全。医疗保障关系国计民生，涉及关系复杂且有别于其他保障制度，没有专门的法律法规进行规范约束，长期处于政策治理状态。2022年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》正式生效，对监管行政部门行政执法过程中提供了法律依据，对推动我县医保行政执法规范化起到了积极作用。但对于医疗保障行政执法的相关实施办法、细则等指导性文件有所欠缺，难于形成统一高效的执法环境。

四、2023年推进法治政府建设的思路和计划

(一)切实加强党的集中统一领导。继续深入学习贯彻习近平法治思想和，把党的领导落实到统筹立法、保证执法、支持司法、带头守法的各方面，将法治政府建设摆在全局重要位置，认真履行党政主要负责人在法治政府建设中的第一责任人职责，抓实年度工作部署，把法治政府建设工作摆上重要议事日程，加强指导和督查，每半年召开1次支部会议听取全面推进法治政府建设工作情况汇报，特别是存在的问题和薄弱的环节进行分析研究，采取有力措施予以及时解决。

(二)深入推进依法行政的规范化建设。邀请专家对《行政处罚法》《社保法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规开展系统化培训，强化依法行政内涵培养，提升执法人员执法综合能力。及时转变监管工作方式，做好行政检查、行政执法等工作职能的谋划，进一步提升治理监管水平。

(三)认真落实重大执法决定法制审核制度。梳理工作风险点，在案件集中审理制度基础上，研究制定行政决定、行政审批集体决策制度。严格落实“三重一大”工作制度，邀请派驻纪检组参加重大案件的讨论，自觉接受监督检查。

(四)健全行政检查“双随机”工作制度。将行政检查与协议监管分离，结合工作实际制定行政检查工作方案，采取“双随机”方式对监管机构进行实地检查。按照检查结果，及时录入行政执法公示平台，并将重大案件对外进行公布，确保案件办理公开、公正、透明。

(五)继续做好行政执法与司法衔接工作。定期召集县公安局、卫生健康局、审计局、市场监督管理局等部门召开联席会议，研究分析行业执法工作，对典型案例进行剖析，密切行政执法与司法衔接，形成信息互通、资源共享、结果共用的良好工作局面。

五、对近期在党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责及2022年法治建设督察自查阶段中发现的问题的整改思路和措施

（一）推进行政执法“三项制度”力度不够

整改思路和措施:加强推进我局行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”的工作力度，准确全面公开行政执法主体、人员、权限、依据、程序和救济渠道。规范调查取证、告知、听证、回避、送达等制度，细化自由裁量权标准，实施“双随机、一公开”监管模式，有效推进执法标准化建设，提升执法能力和水平。

（二）执法规范化水平不高，执法力度不够

整改思路和措施:学习贯彻落实《广东省行政检查办法》，规范案源管理、调查取证，行政处罚告知、处罚决定等各环节行政执法行为。进一步梳理执法依据，分解执法职权，明确执法责任，建立健全常态化的执法责任追究机制。加强执法监督力度，促进严格规范公正文明执法，不断提高行政执法水平。

（三）执法人员存在人岗不适、力量薄弱、保障不足等问题。

整改思路和措施:加强完善行政执法队伍管理、培训、考试等制度，不断提升专业性较强领域执法人员素质和水平。加强信息技术支撑，充分运用医保信息平台智能监控系统，提升行政执法智能化水平。

六、其它需要报告的情况

我局无其它需要报告的情况。

连南瑶族自治县医疗保障局

2023年1月6日