连南瑶族自治县困难群众医疗救助实施细则

（征求意见稿）

第一章  总  则

　　第一条  为进一步健全和完善困难群众医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权益，根据《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（粤府办〔2016〕2号）、《广东省困难群众医疗救助暂行办法》（粤民发〔2016〕184号）、《广东省城乡医疗救助基金管理办法》（粤财社〔2015〕26号）、《清远市困难群众医疗救助暂行办法》（清府办〔2018〕6号）等有关法律法规，结合本县实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所指医疗救助，是指政府对符合规定条件的困难群众：

（一）资助参加城乡居民（职工）基本医疗保险；

（二）经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销及社会医疗捐赠后，个人负担的合规医疗费用给予适当比例补助。

合规医疗费用是指符合本市医疗保险政策支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。

第三条　医疗救助工作遵循以下原则：

（一）托住底线。救助水平与本县社会发展和经济水平相适应，保障困难对象的基本医疗权益。

（二）统筹衔接。与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度相衔接，与慈善事业相衔接。

（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息建设，增强救助时效性，使困难群众得到及时有效的救助。　

第四条　获得医疗救助“一站式结算”的救助对象，医疗救助年度的起止时间与救助对象参加社会医疗保险年度时间保持一致；未获得医疗救助“一站式结算”的救助对象，医疗救助年度以申请救助当月前12个月计算。发生医疗费用的时间以医疗费用收据的开具时间为准。

第二章　部门职责

第五条　医疗救助实行“政府主导、民政和社保主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。　

县级政府应切实加强领导，精心组织，认真实施，配备必要的人员和工作经费。县各有关部门密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。

第六条　县级民政部门、社保部门和各镇人民政府负责组织和实施医疗救助工作，履行以下职责：　

县民政部门（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）负责本辖区内医疗救助工作，负责制定和完善本辖区医疗救助实施细则；会同本级财政部门编制医疗救助资金年度预算并发放医疗救助资金；负责做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作，对医疗救助业务进行审批和医疗救助费用进行核算；对各镇人民政府的医疗救助工作进行指导、培训和监管。

　　各镇人民政府负责本辖区医疗救助申请的受理、调查、审核、上报、公示等工作。各村（居）民委员会负责配合做好医疗救助申请的调查、核实等工作。镇和村（居）民委员会应主动发现并及时核实辖区居民因病致贫、因病返贫等特殊情况，协助有困难的家庭或个人提出救助申请。

第七条　有关部门履行以下职责：

县财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付，并会同民政等相关部门，建立健全医疗救助基金管理制度，加强对资金管理和使用情况的监督检查。

　　县卫生计生部门负责加强对基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的监管和指导，规范医疗服务行为；落实疾病应急救助制度与医疗救助政策的高效联动，将救助关口前移；落实减免重点救助对象住院押金。

　　县社保部门负责做好经济困难家庭人员参加居民基本医疗保险的服务管理工作，根据需要协助县民政部门对定点医疗机构进行结算系统改造和提供调用接口。

　　县扶贫部门负责组织建档立卡的贫困对象参加城乡居民基本医疗保险，负责建档立卡贫困对象的认定和核实，并将建档立卡对象名单及时提供给民政部门。

县公安（车辆管理）、房地产登记、税务、金融等部门根据民政部门的查询公函，及时提供救助申请人汽车、房产、税收等家庭资产和经济收入等有关资料和信息，并与县民政部门逐步建立信息共享渠道。

县发改、教育、住建等部门按照各自职责主动配合，密切协作，做好相关制度的衔接工作。

第三章  救助对象

第八条  下列困难对象可以申请相关医疗救助：

（一）收入型贫困医疗救助对象（限于民政部门认定的、具有本县户籍的居民）。

1.重点救助对象。

（1）特困供养人员（含孤儿）；

（2）最低生活保障家庭成员（含事实无人抚养儿童）。

2.精准扶贫建档立卡中非低保（特困或孤儿）的贫困对象（以下简称建档立卡贫困对象）。

3.低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者（以下简称低收入救助对象）。低收入家庭指家庭月人均可支配收入在户籍所在地城镇低保标准1.5倍以内、家庭财产符合第九条规定的家庭。重度残疾人指按照《残疾人残疾分类和分级》（中华人民共和国国家标准2011年第2号公告）规定的残疾程度为一、二级的残疾人。国家标准改变或中央和省的新政策另有规定的，按新规定执行。

（二）因病致贫家庭重病患者。

在申请救助当月起过去一年内，在定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目，个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%，且家庭财产符合第九条规定的因病致贫家庭重病患者。除具有本县户籍的居民外，还包括：在本县就业或创业、持有有效的《广东省居住证》并具有固定住所、在申请医疗救助前已在本县连续参加基本医疗保险满2年的非本县户籍人员；在本市缴纳社会医疗保险且当月正常享受医疗保险待遇的全日制普通高等院校的非本地户籍在校学生。

（三）其他特殊困难人员。

1.精神障碍患者人员；

2.失独困难家庭、农村纯二女困难家庭夫妻及未成年女儿；

3.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　第九条　除特困供养人员、低保救助对象、精神障碍患者和建档立卡的贫困人员外，因病致贫家庭重病患者、其它特殊困难医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列所有标准：

（一）共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套；

（二）因病致贫家庭重病患者、其它医疗救助对象共同生活的家庭成员名下人均存款（包括定期、活期存款），不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（三）其它特殊困难医疗救助对象共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶（残疾人代步车、摩托车、三轮车除外，用于生计的且车龄在5年以上排气量为1.6升以下的小货车、排气量为1.4升以下的小型面包车除外）；

（四）其它医疗救助对象共同生活的家庭成员名下有价证券、基金、字画等收藏品的人均市值，不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（五）因病致贫家庭重病患者、其它医疗救助对象共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权；

（六）因病致贫家庭重病患者、其它医疗救助对象符合本条第（二）、（四）款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。

没有在民政部门备案的医疗救助对象均需进行家庭经济状况认定（家庭收入和家庭财产认定范围参照《广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定暂行办法》（粤民发〔2014〕202号）的规定执行）。

第四章  救助方式与标准

　　第十条　医疗救助方式和标准：

（一）资助参加居民基本医疗保险。

　　对收入型救助对象参加城乡居民基本医疗保险需个人缴纳的费用，由政府给予全额资助。参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助。

（二）门诊救助。

1.普通门诊：特困供养人员在定点医疗机构门诊就诊，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，由医疗救助金予以全额救助。

2.特殊门诊：对收入型贫困医疗救助对象在定点医疗机构诊治《清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定》的规定的特定病种（审批有效期内），经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用（含起付标准费用）予以医疗救助，对特困供养人员和孤儿按100%予以救助；低保对象和建档立卡贫困对象按不低于80%的比例给予救助，低收入救助对象、失独困难家庭、农村纯二女困难户夫妻及未成年女儿按不低于75%的比例予以救助。门诊特定病种的年累计救助每人每年累计救助金额不超过2万元。困难对象符合两个（或以上）门诊特定病种的，只能享受最高待遇标准病种的限额，不同时享受两个病种（或以上）的限额。
　　（三）住院救助。

1.收入型贫困医疗救助对象在定点医疗机构住院，不设救助起付线，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险及社会指定医疗捐赠等支付后个人负担的合规医疗费用（含起付标准线以下、基本医疗保险用药目录乙类自负费用）给予医疗救助。其中特困供养人员按100%给予救助，低保对象和建档立卡对象按不低于80%的比例给予救助，低收入救助对象按照不低于75%的比例给予救助。

2.因病致贫家庭重病患者、失独困难家庭、农村纯二女困难户夫妻及未成年女儿和其它特殊困难医疗救助对象在定点医疗机构住院，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险及社会指定医疗捐赠等支付后个人负担的合规医疗费用，扣减基本医保起付标准、基本医疗保险用药目乙类自负费用、大病保险规定的起付线后，按照不得低于70%的比例给予救助。因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难医疗救助对象诊治特殊门诊的自付合规医疗费用可合并计入住院费用中计算，共同生活的家庭成员中有两个及以上患病住院的，年度内个人自付医疗费用可合并计算。

3.加大对医疗救助对象中的重病、重残儿童、再生障碍性贫血、患有严重精神障碍患者（三级以上，含三级）、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫颈癌、戈谢病等重特大疾病患者的救助力度，医疗救助比例提高5%。

以上住院救助每人每年累计救助金额不超过10万元。

第十一条　家庭成员中有人患危重疾病，在扣除各种医疗保险、其他社会帮困救助资金、医疗救助资金后负担仍然较重，导致基本生活出现严重困难的，视家庭困难程度，一次性给予适当的临时救助，人均救助金额最高不超过当地五个月的城镇低保标准。临时救助的具体办法，按《连南瑶族自治县临时救助暂行办法实施细则》有关规定执行。

第十二条　在连南瑶族自治县内收治的发生急重危伤病、需要急救但身份不明或无力支付费用的患者，医疗机构对其紧急救治所发生的费用，应向连南瑶族自治县疾病应急救助基金申请补助。其中，对身份明确无力支付费用的特困供养人员、低保家庭成员、建档立卡对象紧急救治后发生的欠费，在扣除各种医疗保险、其他社会帮困救助资金后自付的合规医疗费用，困难对象需协助医疗机构向其户籍地民政部门申请支付医疗救助资金。无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口，由疾病应急救助基金给予补助。各级各类医疗机构及工作人员要按照国卫办医发〔2013〕32号明确需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范，及时对急危重伤患者实施救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救助。疾病应急救助的具体办法，按《广东省疾病应急救助制度实施细则》有关规定执行。

第十三条　因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，个人自负的合规医疗费用，可参照参加保险对象个人负担部分的补助政策，按所属对象类别核减基本医疗保障报销后直接给予救助。

第十四条　在县外参加社会基本医疗保险的本县户籍居民，与参加本县医疗保险的户籍居民享受同等医疗救助待遇。

第十五条　积极开展慈善医疗救助工作，通过成立大病关爱基金等方式发动社会力量参与医疗救助。支持和鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额，对经各类医保报销、医疗救助后个人负担的总费用负担仍然较重、家庭特别困难的救助对象，特别是对患发病率极低的高雪氏病、庞贝氏症、黏多醣症、苯酮尿症、肌萎缩性侧索硬化症、重度地中海贫血、成骨不成症(俗称玻璃娃娃)、高血氨症、有机酸血症、威尔森氏症等罕见病，尚无明确的临床诊疗路径、未能进入医保或商业保险，患者家庭无力承担的医疗费用给予慈善救助。

第五章　医疗救助管理

　　第十六条　下列情形不属于医疗救助范围：

　　（一）基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围以外的费用；

　　（二）因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。

（三）因自身违法行为导致的医疗费用；

（四）由于个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自残（精神疾病患者除外）等；

（五）未按规定办理相关手续，在非基本医疗保险定点医疗机构就医所发生的费用（抢救费用除外）；
　　（六）其他不应纳入医疗救助的情形。

　　第十七条　各级民政和社会保障部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门以及商业保险机构做好医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。

　　医疗救助的定点医疗机构应参照基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录为医疗救助对象提供医疗服务，要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

　　第十八条　加强医疗救助“一站式结算”与基本医疗保险和大病补充医疗保险有机衔接，按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销。实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。

第十九条　医疗救助对象达到出院条件而无正当理由拒绝出院的，自收到医疗机构的出院通知起，所发生的医疗费用不纳入医疗救助支付范围。医疗机构应将情况及时以书面形式报送医疗救助对象户籍所在地卫计部门、民政部门及社会医疗保险经办机构，并停止“一站式结算”出院通知后的医疗费用；户籍地卫计部门、民政部门、社会医疗保险经办机构应配合医疗机构对医疗对象进行劝离；医疗救助对象拒不接受的，镇级人民政府书面通知本人暂停其医疗救助。

第二十条　医疗救助对象应优先于户籍地（居住地）定点医疗机构就诊，对确需到上级医疗机构或跨市域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。

第二十一条　符合救助条件的医疗救助对象在办理医疗救助申请期间死亡的，医疗救助申请可继续给予办结，救助资金由继承人来领取。

　　第二十二条　医疗救助对象因急诊、急救需到非定点医疗机构治疗时，按基本医疗保险的有关规定办理。

    第二十三条　建立健全医疗救助工作民主监督机制，县民政部门（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）、镇人民政府应及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众的社会监督，做到政策公开、标准公开、对象公开。

第六章  申请审核审批程序

　　第二十四条　特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡人员、经过认定的低收入对象等在民政部门备案的贫困对象，持本人身份证、低保证或特困供养证、社会保障卡等有关证件或证明到本县定点医疗机构就诊，定点医疗机构核实医疗救助对象的身份，免除困难群众的住院押金，为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助资金支付的医疗费用后，再与医疗救助经办机构结算，救助对象只需支付自付部分。

　　第二十五条　低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者可在定点医疗机构结算前，先到户籍所在地（非本县户籍到居住地）镇申请，按照低收入家庭认定程序，经镇审核、县民政部门审批认定后，实施医疗救助“一站式”即时结算。医疗救助管理系统自动保留1年低收入家庭身份，满1年后身份自动取消。如再次申请医疗救助，须在定点医疗机构结算前，经镇民政部门对其家庭收入和家庭财产重新进行审核认定。

　　第二十六条  符合条件的救助对象，在本县定点医疗机构就医或县外就医，未能实现“一站式”结算的，先由个人支付医疗费用后，再到户籍所在地镇人民政府申请医疗救助，申请审核审批程序如下：

（一）申请人应当向户籍所在地（或居住地）镇人民政府提出书面申请，填写《医疗救助申请审批表》（户主申请有困难的，可以委托村民委员会、居民委员会或个人代为提出申请），并如实提供如下证明材料：

1.申请人的身份证或户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）；

2.定点医疗机构出具的诊断结果、病历、用药或诊疗项目发票、收费明细清单、转诊证明、转院通知、定点医疗机构复式处方以及医保报销回执单等能够证明合规医疗费用的有效凭证；

3.银行存折（卡）原件及复印件；

4.低保、特困、建档立卡贫困人员、低收入对象提交民政部门核发的《广东省城乡居民最低生活保障证》、《低收入家庭救助证》或《广东省城乡特困供养证》等原件及复印件；

支出型贫困医疗救助对象提交《救助申请家庭经济及财产状况申报表》、《申请重特大疾病医疗救助家庭经济状况核对授权书》、家庭成员经济收入证明及存款（有价证券、房产）等财产情况材料。

5.是否取得其他慈善救助、商业保险赔偿的说明和承诺书。

非本县户籍人员申请医疗救助，申请人除了需提供上述资料外，还需提供居住证和救助对象在本县参保满两年的缴费明细清单、户籍地县级或以上相关部门出具的有效家庭收入和财产证明，未获得相同事项救助的证明。

　　6.县级民政部门（社保部门）要求的其他证明材料。

（二）镇人民政府受理救助申请后，应当自受理申请之日起10个工作日内，将特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困对象、经过认定的低收入家庭成员等在民政部门备案的贫困对象的相关申请材料上报县民政局（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）直接审核审批。对未在民政部门备案的医疗救助对象，在村（居）委会协助下，组织经办人员，对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实，每组调查人员不得少于2人。入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、家庭收入财产状况和吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写家庭经济状况调查表，并由调查人员和申请人（被调查人）分别签字。

（三）对经济状况符合条件的申请人家庭，镇人民政府应当根据入户调查情况，在3个工作日内，对其医疗救助申请提出审核意见，并及时在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏公示入户调查和审核结果，公示期为5日。

（四）公示期满无异议的，镇人民政府应当于公示结束后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报县民政部门审批。公示期间出现异议且能出示有效证据的，镇人民政府应当组织民主评议，对申请人家庭经济状况进行评议，作出结论。民主评议由镇人民政府工作人员、村（居）党组织和村（居）委员会成员、熟悉村（居）民情况的党员代表、村（居）民代表等参加。

（五）经民主评议认为符合条件的，镇人民政府应当将申请相关材料上报县民政部门审批；经民主评议认为不符合条件的，镇人民政府应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

（六）县民政部门（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）对申请和相关材料在5个工作日内进行审批。符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将批准意见通知镇人民政府；不符合条件的，应将材料退回，书面告知申请人并说明理由。

（七）镇人民政府应当对拟批准的申请家庭通过固定的政务公开栏、村（居）务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。公示期为5日。

（八）公示期满无异议的，县民政部门（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）在批准申请后5个工作日内，向同级财政部门提出申请。财政部门接到同级民政部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构，直接支付给医疗救助对象。

公示期间出现异议的，县民政部门（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）应当重新组织调查核实，在20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内通过镇人民政府书面告知申请人并说明理由。

　　第二十七条  对获得医疗救助的对象名单，应当在镇人民政府、村（居）委会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等场所和地点进行为期半年的公示。

第七章  资金筹集和管理

　　第二十八条 县人民政府应当建立城乡医疗救助基金，城乡医疗救助基金每年按以下方式筹集：

　　（一）县财政根据本辖区当年的特困供养人员、低保家庭对象、建档立卡贫困对象、低收入家庭对象以及符合资助参保的重度残疾人、优抚对象和其它县人民政府认定并在民政部门备案的救助对象的总人数，按当年本辖区城乡最低生活保障标准人月增加14%的比例安排的基本医疗救助资金;

（二）每年在福利彩票公益金本级留成部分中按20%的比例安排的城乡医疗救助资金；

（三）上级财政补助资金；

（四）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（五）城乡医疗救助基金形成的利息收入；

（六）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

　　第二十九条　上级另外出台新政策、新规定，明确资金筹集来源和方法的，则按上级文件规定进行筹集。　

第三十条　各级民政部门可通过购买服务等方式委托医疗机构或专业社会组织，负责提供医疗救助相关医学专业意见和业务咨询，开展医疗救助相关调查和制度评估等工作。费用从医疗救助工作经费列支。调研、宣传、培训等医疗救助工作经费按“以事定费”的原则由民政部门根据实际情况向同级财政部门提出申请列入年度预算。

第三十一条  医疗救助资金必须专款专用，未经批准不得用于救助无关的支出，不得从中提取管理费或列支其它任何费用，当年资金结余转下年继续使用。各级民政、财政部门应当严格执行《广东省城乡医疗救助基金管理办法》，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

第三十二条  县级人民政府可以将医疗救助中的具体服务事项通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。

第八章  责任追究

第三十三条  对骗取医疗救助的，一经查实即取消救助，县（市、区）民政部门（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）追回所领救助金，相关信息记入有关部门建立的诚信体系，构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　第三十四条  医疗救助工作人员应当按规定对医疗救助申请开展调查、审核、审批。不得对符合医疗救助条件的申请拒绝受理或故意拖延受理；不得玩忽职守、以权谋私、营私舞弊，贪污、挪用、扣压、拖欠、虚报医疗救助金，擅自提高或降低医疗救助水平；不得泄露救助对象公示范围以外的信息。否则由上级机关、主管机关或所在单位责令改正，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第三十五条  医疗机构违反合作协议，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；造成医疗救助资金流失或浪费的，终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

第三十六条　县级民政部门（医疗救助业务移交县社保局后，由社保局负责）及镇人民政府应将医疗救助政策、办事程序、医疗救助金发放情况向社会公示，并设立医疗救助工作投诉、举报电话。对出具了有效证据的投诉、举报，受理单位自受理投诉、举报之日起30日内调查完毕，并将处理结果书面告知投诉人或举报人。

第九章  附  则

第三十七条  本细则自发布之日起施行，有效期三年。《连南瑶族自治县城乡困难群众医疗救助暂行办法》（南府办〔2016〕37号）同时废止。